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界面新闻编辑 | 刘海川
2026年，居民医保人均财政补助标准将提高24元。至此，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准已达到724元。
城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直是城乡居民医保筹资的主要来源，从2003年制度建立之初的20元，提高至2026年的724元，增长了36倍以上。按当下城乡居民基本医保个人缴费400元、财政补助724元计算，人均总额度达1124元，财政补助占比约64%。
此次增加的24元，在各级政府要“坚决落实过紧日子的要求”下，把钱用在“刀刃”上，为居民看病就医多提供了一份“底气”。中国老年学和老年医学学会老龄金融分会理事、清华大学博士妥宏武告诉界面新闻，此次医保财政补助提高是在2025年增长30元的基础上再增加了24元，有助于增强医保基金的保障能力，减轻参保居民的医疗负担。
武汉大学政治与公共管理学院副院长、教授王增文向界面新闻介绍，在居民医保人均财政补助标准逐年提升的同时，“十四五” 期间，医保体系以 “全覆盖、保基本、多层次、可持续” 为目标，在制度完善、减负惠民、基金安全、服务升级等方面实现突破性进展。医保体系完成了从 “制度全覆盖” 到 “服务高质量” 的跨越，通过筹资、待遇、监管、服务等多维度改革，切实提升了群众获得感。
国家医疗保障局局长章轲此前介绍，“十四五”期间，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人。基本医保参保长效机制不断健全完善，医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右。
与此同时，医保保障水平不断提高。妥宏武介绍，“十四五”时期完成了门诊共济保障改革和医保费用跨省直接结算。职工医保门诊共济保障机制全面建立，个人账户共济范围从家庭成员扩展到亲属。异地就医结算范围持续扩大，从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病。
王增文表示，2026 年作为 “十五五” 开局之年，在居民医保财政补助持续增加的支撑下，医保改革将以 “精细化、智能化、协同化” 为方向，持续巩固三重保障网，深化支付方式与医药价格改革，筑牢基金安全防线，健全多层次保障体系，推动医保从 “保基本” 向 “保优质”“保可持续” 转型。
在筹资机制优化方面，王增文表示，在严格执行724元居民医保人均财政补助的基础上，地方可结合经济发展水平实施差异化补助，例如南通通州成年居民财政补助 1140 元，确保财政补助占比稳定在 60% 以上。此外，坚持 “财政补助与个人缴费合理分担” 原则，针对困难群体强化定额资助、全额代缴等政策，防止因病致贫返贫。妥宏武认为，要促进灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医保，提升保障水平。
待遇保障精准化方面，聚焦重点人群，强化门诊与慢病保障。王增文介绍，呵护 “一老一小”，优化生育支持医保政策，完善随迁老年人医保待遇衔接，推动住院免陪护服务常态化，适配人口老龄化需求。普遍提升门诊慢特病保障力度，扩大病种范围；探索普通门诊按人头付费等新型支付方式，兼顾基层服务能力与群众需求。
基金监管智能化方面，王增文介绍，全面推广AI监管，运用 “AI + 影像识别”“AI + 病例判读” 等技术，精准识别虚假检查、过度诊疗等行为；构建多维度监管模型矩阵，适配 DRG/DIP 支付下的监管新需求。2026 年底前实现 70% 以上定点医药机构接入事前提醒系统，对违规开药、收费实时弹窗警示，实现 “关口前移”。持续打击医保 “回流药” 等顽疾，将医保基金监管纳入反腐重点，确保基金违规率控制在 1% 以内。
此外，王增文介绍，鼓励商业健康保险依托医保数据开发普惠型产品，支持 “惠民保” 扩面提质，实现医保与商保一站式结算。扩大长护险试点范围，健全筹资、待遇、服务机制，推动长护险与基本医保、医疗救助衔接，构建失能人员综合保障体系。完善医保与慈善救助的衔接机制，对大额医疗费用负担较重的家庭给予补充救助，兜牢民生底线。
在深化医保支付方式改革方面，妥宏武介绍，在完成住院费用按病种付费改革以后，十五五期间的重点是门诊、慢病费用如何支付，以及城市医疗集团与县域医共体总额付费如何实施，医保支付如何与强基层结合起来。十五五期间，还要在医保支付中融入健康目标，探索将医保结余资金与维护居民健康结合起来，落实结余留用激励机制，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展。
对于医药价格治理，集采提质扩面，支持产业创新。王增文介绍，2026 年继续开展国家组织药品、高值医用耗材集采，推进中成药、中药饮片全国联盟采购，覆盖更多常见病、慢性病用药及高值耗材。延续目录动态调整机制，加快临床急需、罕见病、重大疾病创新药的医保准入，同步完善商保创新药目录，形成 “医保 + 商保” 创新药保障合力。同时，强化药品耗材价格常态化监测，防范价格异常波动，保障基层药品供应充足、品类齐全。