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界面新闻编辑 | 刘海川
日前，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》（下称“十五五”规划纲要）公布，要求健全医疗医保医药协同发展和治理机制。2026年政府工作报告中也对上述内容进行部署，并强调深化以公益性为导向的公立医院改革。
早期医疗、医保、医药3大领域孤立分散，核心问题在于管理体制“九龙治水”、其运行机制互不衔接，导致资源配置效率低下，最终集中表现为“看病难、看病贵”等问题。党的二十大之后提出，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，标志着“三医”迈入协同治理阶段。
我国多地曾进行过医改实践探索，一般分为政策联动型、行政体制联动型和治理结构联动型等。文章《我国三医协同治理模式的理论框架与优化路径》中提到，其中，福建三明医改是行政管理体制联动改革的成功经验，其通过平衡各利益主体，建立了“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的工作机制，实现了药品价格、医药费用及群众负担的同步降低。然而，大部分地区仍然存在政策不联动、行政管理体制不联动和治理结构冲突的三医不联动问题。
相较于十四五规划中提到的“三医”联动改革目标，今年“十五五”规划纲要将“三医”协同纳入到了国家治理体系现代化框架，体现了政策延续和升级。
中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇告诉界面新闻，“十四五”规划提出以“三医联动”为改革抓手，侧重医保支付改革（DRG/DIP）、集采扩面、分级诊疗推进等单项突破，强调了“联动”，但未上升为国家治理机制。而“十五五”规划纲要明确提出了“协同发展和治理机制”，将 “三医” 纳入国家治理体系现代化框架，并提出了制定医疗保障法，加强与基本医疗健康促进法、药品管理法等法律的衔接，强调整体性、系统性、长效性。
此外，娄宇表示，“十五五”规划纲要还将三医进行了排序，医疗被置于首位，突出以医疗服务为中心、以患者需求和患者体验为导向，而非单纯以医保控费为核心。
此前据第一财经报道，“三医”协同发展和治理的一个关键点在于如何让医疗服务价格与医务人员劳务价值相匹配，引导公立医院医生服务收入占比回归合理区间。
报道称，在最新一期的《卫生经济研究》期刊上，国家卫健委发展研究中心等多个研究机构参与发表了系列专题研究。根据专题研究结果，部分专科领域医疗服务存在两个截然相反的现象：一是价格立项所涉及收费项目数量与临床实践不符，医务人员可能“免费提供劳动”；二是价格水平在不同区域间存在较大差异，部分患者医疗负担较重。
界面新闻注意到，今年两会期间，有多位委员针对上述医改痛点进行发声。全国政协委员、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）党委书记刘连新在今年两会上表示，健全医疗服务价格机制，体现技术劳务价值。加快将临床成熟、疗效确切的新技术纳入医疗服务价格项目，完善动态调整机制，推动价格政策与医保支付、学科发展协同联动，让医疗技术含金量在价格中充分体现，支持医疗机构开展价值医疗创新。
全国政协委员、北京大学第一医院呼吸与危重症医学科教授王广发在今年两会上也表示，医疗服务价格必须与价值相匹配，这是最基本的规律。
“去年多重因素叠加，不少医院在经营上出现了困难，这对整个行业都带来一个比较大的问题。但，更深层的问题在于公益性定位与现实成本的冲突。”王广发说，我国医疗行业的定位是以公益性为导向，但公益性不是免费，需要有相应的补偿机制。当前公立医院的政府补贴偏低，大多数医院的补贴不到10%，医保占医院运营收入的主要部分，但医保资金有限，这是下一步医疗改革面临的主要矛盾。
此外，十五五规划纲要中还首次明确，“减轻参保者个人费用负担”。具体举措都有哪些？娄宇表示，综合近年来中央和地方医保行政部门出台的一系列政策，可以概括为基金端、服务端、药价端、服务端四个领域的举措，主要包括增加财政补助、探索个人自付封顶线制度、强化门诊保障、完善分级诊疗配套政策、完善医药价格形成机制、优化医疗服务等。
目前，我国医保制度设置的是医保基金“封顶线”。其是指医保基金为参保人支付的最高限额，不是个人自付费用的上限。娄宇表示，“个人自付封顶”是目前欧美发达国家医保制度的通行做法。目前，我国多地区也在探索个人自付封顶线制度，其主要困难表现在基金收支支付压力较大、自付范围界定模糊、按人群收入精准划分难、易引发过度医疗、经办工作量加大等等。
“未来可以尝试优先纳入罕见病等高负担群体、按基金结余量选择试点地区、有步骤地降低自付比例、落实分级诊疗、积极发展商业保险等等措施。”娄宇说。
此外，针对医疗保障，十五五规划纲要还提到，“优化结余资金使用”、“完善不同层级医疗机构差异化支付政策”。“优化结余资金使用”是指把医保基金（主要是个人账户资金）“沉淀”的部分用活，惠及广大参保人；“完善不同层级医疗机构差异化支付政策”是指引导参保人和医院回归分级诊疗，从源头为医保基金控费和减负。
在优化资金使用方面，娄宇建议，未来，国家可以尝试提高门诊或慢特病报销比例、将个人账户资金支出慢病管理等费用；在完善不同层级医疗机构差异化支付政策方面，我们也可以尝试拉大级差，继续提高基层医疗费用报销比例、提高基层医护人员待遇、将医护人员基层工作经验作为在高级别医院职称晋升的条件、通过DGR/DIP手段鼓励三级医院收治重症等。